Relação sexual programada

A relação sexual programada (RSP), também conhecida como coito programado, é um tratamento de reprodução humana de baixa complexidade no qual objetivamos ajudar o casal a ovular no momento correto.

Por isso, habitualmente, a RSP é indicada para casais em que a mulher é jovem e que, classicamente, tem dificuldade de ovular. O grande exemplo dessa condição é a síndrome dos ovários policísticos (SOP), em que a paciente não consegue ovular corretamente. Com algumas estratégias medicamentosas, fazemos com que ela ovule no momento adequado e indicamos para aquele casal o momento adequado para que eles tenham uma relação sexual.

Como técnica de baixa complexidade, a RSP vai mimetizar o que acontece na natureza. Dessa forma, o objetivo é fazer com que o espermatozoide encontre o óvulo no momento adequado.

Por essa razão, as taxas de sucesso da RSP são semelhantes às taxas de sucesso que a natureza oferece para um casal que ovula e tem relações no momento adequado. Essas taxas, quando o casal tem uma indicação adequada para o tratamento, vão ser de até 20% por tentativa.

Vamos ver a trajetória do casal que está com dificuldades para engravidar e recebe indicação para fazer a relação sexual programada.

O casal infértil e as possibilidades de tratamento

Quando o casal recebe o diagnóstico de infértil, a primeira etapa habitualmente é a indicação de tratamentos específicos destinados ao tratamento das doenças diagnosticadas e que podem ser a causa de infertilidade.

Vamos ver alguns exemplos:

1. A paciente tem mioma submucoso? Indica-se uma histeroscopia para retirada desse mioma;
2. A paciente tem uma endometriose que causa bastante dor e infertilidade? Talvez seja necessária uma indicação cirúrgica;
3. A paciente tem alguma infecção do trato genital? Trata-se essa infecção com algum tipo de antibiótico.

Esses são os tratamentos específicos voltados para a fertilidade daquele casal.

Reprodução assistida

Também existem os tratamentos de reprodução assistida, que, classicamente, são divididos em dois grupos. O primeiro grupo é o de tratamentos de baixa complexidade, que envolve a relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU), também conhecida como inseminação artificial (IA). O segundo grupo é o de tratamentos de alta complexidade, cuja principal técnica é a fertilização in vitro (FIV).

Dentro do escopo dos tratamentos de alta complexidade, também temos a ovodoação, o congelamento de óvulos e o útero de substituição.

Vamos conhecer um pouco melhor como funciona a relação sexual programada.

Indicações da relação sexual programada (RSP)

Quais são os casais que podem se beneficiar dos tratamentos de baixa complexidade como a relação sexual programada?

Esses tratamentos podem ser indicados para:

• pacientes portadoras de síndrome de ovários policísticos (SOP) e com outras dificuldades de ovulação;
• casais que têm uma frequência sexual baixa e que precisam saber o momento adequado para terem relações sexuais;
• alguns casos de infertilidade sem causa aparente (ISCA), quando a paciente é mais jovem;
• alguns casos de endometriose em estágios iniciais, quando a paciente não tem tanta dor e é jovem.

Inicialmente, é importante destacar que a RSP é um tratamento indicado apenas para casais de bom prognóstico. Casais de bom prognóstico, basicamente, são aqueles em que:

• a mulher tem menos de 35 anos;
• a mulher tem uma boa reserva de óvulos;
• a mulher tem tubas uterinas pérvias;
• os espermatozoides têm boa qualidade.

A indicação desse tipo de tratamento é restrita, mas, quando bem indicado, oferece uma taxa de sucesso muito interessante, por volta dos 20%.

Como é feita a RSP?

A relação sexual programada (RSP) tenta mimetizar um ciclo ovulatório regular. Como a paciente não ovula adequadamente, utilizam-se inicialmente indutores da ovulação. Esses indutores podem ser de dois tipos: oral e subcutâneo. Os mais utilizados na RSP são administrados por via oral.

Podemos utilizar o citrato de clomifeno ou o letrozol. Esse segundo, o letrozol, atualmente é a medicação de escolha para nossos tratamentos de RSP.

Passo a passo da RSP com medicação por via oral

Podem existir algumas diferenças no passo a passo da relação sexual programada (RSP) de uma clínica para outra. Na nossa clínica, o tratamento costuma ser feito da seguinte maneira:

Quando a paciente menstrua, liga para a clínica ou envia uma mensagem por WhatsApp para avisar. Nesse momento, pedimos a ela que venha à clínica para fazer um ultrassom. Se a paciente for de fora de São Paulo, ela faz um ultrassom em uma clínica de radiologia em sua cidade e nos envia o laudo.

Fazemos a avaliação do ultrassom. Se os ovários estiverem sem cistos e o endométrio estiver fino, começaremos a indução da ovulação com o medicamento por via oral, que ela vai utilizar por cinco dias, durante os quais o ovário dela vai começar a responder à medicação.

A resposta do ovário será avaliada por um controle ultrassonográfico. Habitualmente, fazemos o primeiro ultrassom de controle entre o sexto e o oitavo dia. Depois de mais ou menos dois dias, fazemos o segundo ultrassom de controle.

Dessa forma, durante esse período de aproximadamente 10 dias, a paciente faz um ultrassom antes de começar a medicação por via oral, toma por cinco dias a medicação por via oral e faz mais dois ou, no máximo, três ultrassons durante o desenvolvimento dos folículos.

Esses ultrassons vão acompanhar o crescimento dos folículos e o crescimento do endométrio. Quando o folículo atingir aproximadamente 18 mm de diâmetro médio e o endométrio estiver com aspecto adequado, deflagraremos a ovulação. Normalmente, mesmo na relação sexual programada, fazemos com que a paciente ovule na hora que for mais adequada.

Para isso, usamos uma medicação baseada em um hormônio, o hCG. Isso é muito interessante porque o hCG é o hormônio produzido pela placenta quando a mulher está grávida. Esse hormônio tem uma estrutura molecular muito parecida com um outro hormônio, o LH, que é produzido pela hipófise e que naturalmente tem seus níveis elevados de uma maneira abrupta no momento em que a paciente está pronta para ovular. É o LH que deflagra a ovulação em um ciclo menstrual natural.

O LH se eleva e cerca de 36 horas depois a paciente ovula. Quando estamos fazendo a indução da ovulação e identificamos que o folículo atingiu o tamanho adequado, aplicamos na paciente o hCG e nesse momento orientamos o casal sobre o momento mais fértil, no qual devem ter a relação sexual.

Para facilitar, pedimos para a paciente usar o hCG por volta do meio-dia, para que ela tenha relação sexual um dia depois, à noite, mais precisamente às 10 horas da noite do dia seguinte, ou seja, aproximadamente 36 horas depois da indução. O folículo que estava se desenvolvendo se rompe nesse momento, portanto é o período mais adequado para que ela tenha relação sexual: é o momento mais fértil do casal.

Depois de aproximadamente três dias dessa relação sexual, a paciente começa a utilizar progesterona, hormônio produzido após a ovulação para manter o endométrio preparado à nidação, que é a fixação do embrião no endométrio, processo fundamental para o início da gravidez.

A paciente precisa produzir esse hormônio em uma dose fixa para não haver uma queda no nível dele. Dessa maneira, há uma maximização das chances de aquela paciente que ovulou na hora ideal engravidar no momento adequado.

O teste de gravidez é feito 14 dias depois da ovulação. Se der positivo, duas semanas depois a paciente vai fazer um ultrassom ainda utilizando a progesterona. Se der negativo, paramos a medicação, aguardamos a paciente menstruar novamente e repensamos a estratégia de tratamento dali para a frente.

Passo a passo da RSP com medicação por via subcutânea

A primeira forma de fazer a indução da ovulação na relação sexual programada (RSP) é com medicações por via oral.

Existe outra maneira de induzir a ovulação, que é utilizando gonadotrofinas. Gonadotrofinas são hormônios naturalmente produzidos pela hipófise que, em uma determinada quantidade fisiológica, atuam nos ovários, fazendo com que os folículos cresçam e que a paciente ovule. Assim funciona o ciclo menstrual e ovulatório adequado da paciente.

Quando precisamos induzir a ovulação com gonadotrofinas, o primeiro passo é pedir para a paciente fazer um ultrassom durante a menstruação. Se o ultrassom estiver adequado – não houver folículo maior e o endométrio estiver fininho –, começamos a aplicar injeções subcutâneas nessa paciente.

A frequência das injeções varia de uma paciente para outra. Algumas vão receber uma injeção subcutânea diariamente, outras uma injeção a cada dois dias. Isso vai depender do perfil hormonal de cada paciente. Essa indução da ovulação tem duração aproximada de 10 a 12 dias. Aproximadamente depois de 6, 8 e 10 dias da indução, a paciente vem para a clínica fazer um ultrassom, no qual vamos medir o crescimento do folículo e do endométrio.

Quando o folículo atinge cerca de 18 mm de diâmetro médio e o endométrio está com aspecto adequado, fazemos a deflagração da ovulação com o hCG e depois de 36 horas a paciente vai ovular.

Esse é o momento em que deve acontecer a relação sexual programada para aumentar as chances de gravidez do casal. Esse é o momento mais fértil.

Gostou de saber em detalhes o passo a passo da relação sexual programada (RSP)? Leia mais sobre isso aqui.