Indução a Ovulação

A indução da ovulação é uma técnica em que utilizamos medicações específicas para estimular o crescimento folicular e consequentemente a produção de óvulos. Ela é realizada de modo controlado e com monitorização do processo por meio de ultrassonografias seriadas. Essa técnica é parte fundamental de diversos tipos de tratamentos para a infertilidade, incluindo a relação sexual programada (RSP), a inseminação intrauterina (IIU), o congelamento de óvulos e a fertilização in vitro (FIV).

O tratamento tem início no primeiro ao terceiro dia do ciclo menstrual. Nesse momento é realizada a primeira ultrassonografia transvaginal para avaliar as condições dos ovários e do útero, especialmente do endométrio. Caso a ultrassonografia não identifique nenhum problema, o tratamento pode ser iniciado.

A próxima etapa é administrar medicações chamadas indutoras da ovulação, que agem de maneira direta ou indireta nos folículos ovarianos, estruturas que carregam um óvulo cada, para que eles se desenvolvam corretamente naquele ciclo. Normalmente, o organismo produz um óvulo por ciclo. Com a indução da ovulação objetivaremos um número de folículos que dependerá do tipo de tratamento que iremos oferecer àquela paciente.

– Indução da ovulação para RSP ou IIU: objetivamos ter de 1 a 3 folículos por mês de tentativa;

– Indução da ovulação para criopreservação de óvulos, FIV ou criopreservação de embriões: objetivamos ter um número maior de folículos, que dependerá da idade e reserva ovariana da paciente. Quanto maior o número de óvulos produzidos, melhores serão as chances de sucesso do tratamento.

Durante essa etapa de indução da ovulação, a mulher realiza diversas ultrassonografias, geralmente no 6^o, 8^o e 10^o dias do estímulo, com o objetivo de avaliar o crescimento dos folículos.

No momento em que os folículos atingem um diâmetro médio de 13 mm ou mais, inicia-se uma medicação (antagonista do GnRH), com o objetivo de impedir que a ovulação aconteça espontaneamente.

Quando alguns dos folículos atingem o tamanho de 18 mm de diâmetro médio, administramos uma medicação que causará o amadurecimento final dós oócitos e a deflagração da ovulação, que ocorrerá em 34 a 36 horas. Nesse momento, a chance de êxito de uma gestação natural é maior e é nesse momento que nos tratamentos de RSP e IIU orientamos a relação sexual ou o preparo do sêmen com posterior inseminação. Nos casos de FIV, é nesse momento em que realizamos a aspiração folicular, para obter os óvulos que serão fertilizados no laboratório.

Nos casos em que será realizada a transferência dos embriões no mesmo mês, inicia-se o uso da progesterona no mesmo dia em que foi realizada a aspiração folicular, com objetivo de realizar suporte à fase lútea, momento no qual o endométrio sofrerá alterações necessárias para que a implantação do embrião ocorra.

Principais medicações utilizadas para a indução da ovulação

Indutores da ovulação

Medicações via oral:

1. Citrato de clomifeno (CC): SERM (modulador seletivo receptor estrogênio). Ocupa os receptores hipofisários, impedindo o feedback Com isso, há aumento da produção de FSH e LH endógenos;
2. Letrozol: inibidor da aromatase. Impede a produção de estrogênio pelos folículos, como o CC impede o feedback negativo, aumentando a produção endógena de gonadotrofinas.

Medicações via subcutânea:

1. Gonadotrofinas recombinantes (produzidas em laboratório):
   1. FSH recombinante (Gonal, Puregon, Elonva);
   2. LH recombinante (Luveris);
   3. FSH + LH recombinantes (Pergoveris).
2. Gonadotrofinas urinárias (extraído de urina de mulheres menopausadas e submetidos a processo de purificação):
   1. HMG: contém FSH e atividade de LH (Menopur);
   2. FSH urinário: contém apenas FSH (Fostimon).

Inibidores do pico prematuro de LH (impedem a ovulação precoce)

Medicações via subcutânea:

1. Agonistas do GnRH (Leuprolida, Gosserelina, entre outros);
2. Antagonistas do GnRh (Cetrotide, Orgalutran).

Drogas utilizadas para deflagrar a ovulação

Medicações via subcutânea:

1. hCG recombinante (Ovidrel);
2. hCG urinário (Choriomon);
3. Agonistas do GnRH (Lupron ou Gonapeptil).

Drogas utilizadas para suporte de fase lútea

Medicações via oral:

1. Utrogestan;
2. Evocanil.

Medicações via vaginal:

1. Utrogestan;
2. Evocanil;
3. Crinone.

Consequências da indução da ovulação

Há dois principais riscos relacionados à indução da ovulação: gestação múltipla e a Síndrome da Hiperestimulação Ovariana (SHO).

Como a técnica pode induzir à produção de mais folículos, há a possibilidade de gestação múltipla, não só de gêmeos, como de tri e quadrigêmeos. Essa situação pode provocar problemas sérios, como parto prematuro, diabetes durante a gestação, crescimento reduzido do feto, pré-eclâmpsia, entre outros. Por isso, em casos de IIU ou RSP, não devemos autorizar o casal a seguir em frente com o tratamento caso haja um número de folículos com capacidade de ovular igual ou superior a 4. Com a FIV, apesar de obtermos vários óvulos, existe uma regulamentação do Conselho Federal de Medicina que determina o número máximo de embriões que podem ser transferidos para o útero da paciente. Em mulheres com 35 anos ou menos, devemos transferir no máximo 2 embriões; em mulheres com 36 a 39 anos, no máximo três embriões; e em pacientes com 40 anos ou mais, no máximo 4 embriões podem ser transferidos.

O segundo risco relacionado à indução da ovulação é a SHO, quando o organismo feminino permanece hiperestimulado, mesmo já sem a ação dos medicamentos. Esse risco é mais baixo quando o processo de indução da ovulação é corretamente conduzido e, atualmente, em mãos experientes, esse tipo de complicação é extremamente rara e, quando existe, apresenta manifestações clínicas mais leves, como distensão abdominal e dores em hipogastro.