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Adenomiose, infertilidade e reprodução assistida

Há algum tempo, atendi um casal de médicos que estava com dificuldades de engravidar. Eles vieram me procurar já com o histórico de infertilidade e depois de três tentativas de fertilização in vitro (FIV) sem sucesso.

Antes de indicar qualquer tipo de tratamento, precisamos investigar detalhadamente o casal como um todo, tanto o homem como a mulher, porque ambos podem ter fatores que estejam dificultando a gravidez, tanto espontânea como por reprodução assistida.

Ao investigar aquele casal, encontrei uma situação que chamamos de adenomiose. Você sabia que a adenomiose é uma das principais causas de falhas de tratamentos de reprodução assistida? Hoje quero conversar com você sobre esse tema.

O que é adenomiose e como ela se diferencia da endometriose?

A adenomiose é caracterizada pela presença do endométrio no músculo do útero. O útero é formado por: uma superfície externa; uma camada intermediária, que é o músculo; e o endométrio, a camada mais interna, que é eliminada na menstruação.

A adenomiose acontece quando o endométrio cresce no músculo da parede uterina, diferentemente da endometriose, em que o endométrio cresce fora da cavidade uterina, não no músculo.

Essa é a diferença entre adenomiose e endometriose. Esse é um questionamento bastante frequente.

Sintomas de adenomiose

A presença desse endométrio em um local em que ele não deveria estar causa:

  • inflamação uterina;
  • crescimento do tamanho do útero;
  • aumento do fluxo menstrual;
  • cólicas menstruais.

Ela também pode causar:

  • dor na relação sexual (dispareunia);
  • infertilidade;
  • falhas de tratamentos de reprodução assistida.

Muitos sintomas da adenomiose são semelhantes aos da endometriose, de miomas uterinos e de outras doenças. Uma paciente que manifeste esses sintomas pode ter qualquer uma delas, por isso a investigação é fundamental.

Como há essa semelhança entre os sintomas, precisamos de um método diagnóstico eficiente para determinar qual doença está causando o quadro relatado pela paciente.

Também há outra diferença importante entre adenomiose e endometriose. A adenomiose é uma causa frequente de falhas de fertilização in vitro e de abortamento. Já a endometriose não costuma causar esses desfechos.

Essa é uma diferenciação importante entre as duas doenças.

Diagnóstico da adenomiose

A paciente que relata um dos sintomas mencionados anteriormente precisa passar por um método de imagem de eleição, assim como acontece na investigação e diagnóstico da endometriose.

O método diagnóstico de eleição pode ser um ótimo ultrassom ou uma ótima ressonância magnética. Ambos podem mostrar com grande acurácia achados na estrutura do útero, no miométrio, que caracterizam a adenomiose.

Esses achados vão desde a presença de microcistos com sangue no meio do músculo do útero até a presença desses microcistos que causam um aumento do tamanho do útero. Também há uma camada no útero chamada de zona juncional que fica espessada quando há adenomiose, superando 5 mm. Quando isso acontece, temos achados típicos nos métodos de imagem de adenomiose.

O método de imagem de eleição pode mostrar também com grande acurácia se a paciente é portadora de qualquer uma das doenças já mencionadas: adenomiose, endometriose, miomas, entre outras.

Adenomiose e infertilidade

Na adenomiose, portanto, existe um tecido, o endométrio, crescendo no lugar errado. O organismo do ser humano, quando isso acontece, gera um processo inflamatório na região.

Esse processo inflamatório tem como princípio tentar diminuir a proliferação daquele tecido que está no lugar errado. No entanto, o tecido endometrial tem mecanismos para fugir dessa ação imunológica.

Essa disputa entre o tecido endometrial ectópico do útero e o sistema imunológico vai causando uma inflamação crônica da parede uterina.

É nesse momento que os sintomas podem começar a se manifestar na paciente. Essa inflamação crônica é responsável pelo aumento da cólica menstrual, pelo aumento do fluxo menstrual e por dificultar os processos iniciais da fertilização, desde a migração do espermatozoide até a implantação do embrião na cavidade uterina.

Dessa forma, esse embrião, quer seja gerado naturalmente, quer seja gerado em um processo de reprodução assistida, chega à cavidade uterina em uma condição hostil para ele, um ambiente com um processo imunológico que diminui a receptividade uterina. Essa diminuição da receptividade uterina dificulta o processo de implantação, que é a nidação, dificulta a gravidez e aumenta a chance de aborto.

O mais interessante é que esse tecido endometrial ectópico, no músculo, é sensível aos hormônios. Ele é sensível especialmente a um hormônio chamado estrogênio, que é um dos hormônios do ciclo menstrual. Enquanto a paciente está menstruando, ela está produzindo estrogênio, que alimenta a adenomiose.

O hormônio produzido durante o processo de ovulação, portanto, gera o crescimento do tecido, o que dificulta a gravidez.

Adenomiose e reprodução assistida

Muitas vezes, quem vai ganhar a disputa é o embrião, porque utilizamos o mecanismo que bloqueia essa barreira imunológica. O embrião se implanta e a gravidez acontece.

No entanto, quando isso não acontece, quando há infertilidade, ou quando isso não acontece e o embrião formado na fertilização in vitro não consegue se fixar, precisamos intervir. Nessas situações, fazemos o bloqueio dos hormônios que, em última análise, vão nutrir esse endométrio ectópico.

Na prática, as pacientes com adenomiose têm indicação de fertilização in vitro com uma variação estratégica: fazemos a estimulação ovariana, a coleta dos óvulos e a fertilização; deixamos o embrião formado se desenvolver até a fase de blastocisto – podemos fazer ou não o teste genético pré-implantacional (PGT); e o congelamos.

Quando congelamos o embrião para utilizá-lo mais tarde, podemos bloquear os hormônios que nutrem a adenomiose. Isso é feito com uma medicação que induz o sistema nervoso central, a hipófise, a parar de secretar o hormônio que estimula o ovário a produzir o estrogênio. Com isso, a produção de estrogênio da paciente é bloqueada.

A adenomiose para de receber o hormônio e para de gerar aquele processo imunológico, aquela disputa com o processo imunológico dentro do útero. Essa desinflamação deixa o ambiente mais receptivo, portanto depois desse bloqueio hormonal podemos transferir o embrião para o útero, maximizando as chances de gestação.

Alguns estudos mostram que existe uma diminuição de até 30% na taxa de gravidez na fertilização in vitro quando existe adenomiose, principalmente na mais extensa.

O tratamento adequado da adenomiose, com um embrião de ótima qualidade, faz com que esse prejuízo da adenomiose praticamente se perca e as taxas de sucesso com a reprodução assistida voltem a ser altas.

Se você conhece alguém que tenha falhas de implantação, que esteja com quadro de abortos recorrentes, que fez seus tratamentos de reprodução assistida sem sucesso, compartilhe esse texto. Ele pode ser útil para sua amiga.

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