Inseminação Artificial

A inseminação intrauterina (IIU) é um dos tratamentos de reprodução assistida mais conhecidos no mundo. É um procedimento considerado de baixa complexidade que consiste em depositar espermatozoides diretamente dentro do útero durante o período fértil para aumentar as chances de a mulher engravidar.

Por ser de baixa complexidade, a técnica pode ser realizada no próprio consultório médico após consulta e realização de exames específicos, tanto para avaliar as condições de saúde do homem quanto da mulher.

A IIU pode ser realizada utilizando-se sêmen do companheiro da paciente (inseminação intrauterina com sêmen homólogo) ou utilizando-se sêmen de doador (inseminação intrauterina com sêmen heterólogo). Nesse último caso, utilizamos essa técnica em casos em que o companheiro não produza espermatozoides, em casos de produção independente ou casais homoafetivos femininos.

Outro método muito conhecido é a fertilização in vitro (FIV), que por vezes é confundido com a IIU. Na IA, a fecundação acontece naturalmente dentro do corpo da mulher. Já na FIV, o óvulo é extraído do corpo da mulher para ser fecundado em laboratório. Depois de fertilizado, o embrião se desenvolve de 2 a 6 dias em laboratório, antes de ser introduzido na cavidade uterina (transferência de embriões)

Tabela 1: Diferenças entre inseminação intrauterina e fertilização in vitro

Indicações da IIU

Apesar de muito conhecida, a IIU tem indicações bem restritas ao se tratar o casal infértil.

Do ponto de vista do fator masculino, a baixa qualidade e quantidade de espermatozoides pode inviabilizar a gravidez. Quando o espermograma, principal exame para avaliar a qualidade e os aspectos do sêmen, revela que a concentração, a motilidade ou a morfologia dos espermatozoides estão fora dos padrões de normalidade preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), mas dentro de uma qualidade mínima, indicamos a inseminação intrauterina. A técnica é eficaz nesses casos porque uma das etapas é coletar o sêmen e selecionar os espermatozoides de melhor qualidade para serem introduzidos diretamente no útero da mulher.

Para que a IIU possa ter um bom índice de sucesso, o homem precisa ter mais de 5 milhões de espermatozoides móveis progressivos para cada ml de sêmen; a motilidade precisa estar acima dos 40%; e a morfologia, segundo os critérios de Kruger, acima de 4%. Caso o homem esteja fora desses padrões, o tratamento mais indicado é a FIV.

Já no fator feminino, as indicações são ainda mais restritas. Classicamente, indica-se a inseminação intrauterina em casos de anovulação, infertilidade sem causa aparente e endometriose mínima ou leve. Em quaisquer dessas situações, é importante enfatizar que devemos restringir essa indicação para casais nos quais a mulher tem menos de 35 anos e tubas uterinas pérvias e em boas condições anatômicas, sendo a histerossalpingografia o exame que avalia as condições das tubas uterinas.

Em nosso serviço restringimos a indicação de IIU para casais com fator masculino leve e em casos em que há necessidade de uso de sêmen de doador. Consideramos que casais com ISCA, anovulação e endometriose mínima ou leve não apresentam benefícios em realizar a IIU.

O procedimento

Após uma cuidadosa avaliação do casal, quando indicada, a IIU segue os seguintes passos:

A primeira etapa da IIU é o acompanhamento da ovulação. Podemos acompanhar um ciclo ovulatório natural da paciente e realizar a inseminação no período periovulatório (o que pode ser estimado com ultrassonografias seriadas e/ou acompanhando-se o pico ovulatório do LH da paciente (com dosagens hormonais ou mesmo fitas para testar esse pico ovulatório na urina). No entanto, o mais eficaz é que a ovulação seja estimulada com medicações por via oral (citrato de clomifeno ou letrozole) ou por via injetável (FSHr ou hMG).

Esse acompanhamento da ovulação (tanto nos casos de ciclos naturais, quanto nos ciclos estimulados) é realizado com ultrassonografias transvaginais seriadas, normalmente realizadas no segundo, no 6^o, 8^o e 10^o dias do ciclo menstrual.

A segunda etapa é a deflagração da ovulação. Quando os folículos estão com o tamanho adequado (aproximadamente 18 mm de diâmetro médio), é administrada uma medicação que mimetiza o pico endógeno do LH. Essa medicação é o hCG, que depois de aplicada determina a eclosão dos folículos em aproximadamente 36 a 40 horas.

A terceira etapa é o preparo seminal. A amostra seminal pode ser obtida por masturbação ou adquirida em bancos de sêmen (temos bancos de sêmen nacionais e internacionais). O preparo seminal deve ser realizado em laboratório de reprodução assistida, com o objetivo de capacitar os espermatozoides que serão na próxima etapa inseridos no interior da cavidade uterina.

A quarta etapa é a inseminação em si. Preparado o sêmen, os espermatozoides são depositados no fundo do útero, a cerca de 2 cm da parede uterina e poucas horas antes da ovulação. O procedimento é realizado com o auxílio de um cateter e dura aproximadamente 10 minutos.

O procedimento não causa dor e para a mulher funciona como se ela estivesse colhendo um exame preventivo.

Logo após o procedimento, a mulher é liberada e pode seguir com vida normal. Costumamos prescrever progesterona natural micronizada após a IIU até o dia do teste de gravidez.

Taxas de sucesso da IIU

O sucesso é alcançado em cerca de 15% a 20% dos casos. Esses valores variam, naturalmente, conforme alguns fatores, como a idade da mulher. A IIU pode ser feita mais de uma vez, mas o médico deve avaliar se o procedimento é realmente o mais adequado e se não é mais aconselhável o casal tentar outras técnicas de reprodução assistida, como a FIV.

Em nosso serviço, costumamos indicar entre 3 e 6 tentativas de inseminação intrauterina. Em casos negativos, prosseguimos com a FIV.