Dr João Dias | WhatsApp
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A endometriose é uma condição ginecológica que se caracteriza pela presença de tecido semelhante ao endometrial, que reveste internamente o útero, fora do órgão, induzindo a uma reação inflamatória crônica que pode provocar o surgimento de diferentes sintomas, incluindo infertilidade: atualmente a doença afeta milhões de mulheres no mundo todo durante a fase fértil e é considerada a principal causa de infertilidade feminina.
O tecido ectópico cresce mais comumente em regiões próximas ao útero, como os ovários ou tubas uterinas, mas também pode afetar outras estruturas localizadas na pelve, incluindo a bexiga, os ureteres e o intestino, em estágios mais avançados da doença.
Por isso, os diferentes tipos de endometriose são classificados de acordo com critérios como a localização e profundidade do tecido ectópico. Na endometriose intestinal, o tecido pode se desenvolver na superfície ou no interior dos intestinos.
Leia o texto até o final para conhecer melhor a endometriose intestinal e saber qual a sua relação com a infertilidade feminina.
A endometriose se apresenta clinicamente como lesões que podem ser superficiais ou profundas, em forma de implantes, aderências ou endometriomas, um tipo de cisto ovariano preenchido por um líquido marrom.
A endometriose é classificada em peritoneal superficial, em que as lesões estão presentes apenas no peritônio, endometriose ovariana (endometriomas), caracterizada pela presença de endometriomas, e a infiltrativa profunda, em que as lesões são profundas e invadem diversos locais ao mesmo tempo.
O termo endometriose intestinal é usado quando o tecido endometrial se implanta e infiltra na parede intestinal. Isso pode acontecer nos casos de endometriose infiltrativa profunda, no estágio mais grave de desenvolvimento da doença.
Assim, raramente é um achado isolado, mas acompanhado de outras formas da doença. Tem uma taxa relativamente comum de ocorrência, apresentando-se em aproximadamente 30% das mulheres com endometriose.
A endometriose intestinal se apresenta tipicamente como um nódulo único, com diâmetro maior do que 1 cm, comumente infiltrando na musculatura do intestino e estruturas circundantes, embora as lesões também possam ser múltiplas.
Durante o ciclo menstrual, os níveis de estrogênio se elevam, motivando o tecido endometrial a crescer até a espessura ideal para a implantação do embrião. Se não houver concepção, os níveis do hormônio diminuem, o tecido retrai e a camada funcional descama, provocando a menstruação.
O tecido ectópico possui uma relação estrogênio-dependente e, assim como o endométrio normal, responde à ação do hormônio: as lesões sofrem variações de forma cíclica, incluindo os focos da doença localizados fora do sistema reprodutor.
É mais comum a ocorrência de endometriose intestinal na parte inferior do intestino, logo acima do reto, com o reto e o sigmoide (seção que liga a porção transversal do intestino grosso ao reto) afetados em até 90% de todas as lesões intestinais.
No entanto, também pode afetar o intestino delgado, parte situada entre o estômago e o intestino grosso.
Como o intestino delgado possui um calibre ou diâmetro interno menor do que o intestino grosso, as lesões apresentam maior chance de obstrução física.
Em áreas extensas afetadas, há o risco de o sistema nervoso entérico ser prejudicado, assim como podem ser danificadas as células responsáveis por disparar as contrações intestinais, provocando problemas como diarreia.
A ocorrência e intensidade dos sintomas pode variar de acordo com a região afetada pelos focos da doença.
Normalmente a endometriose intestinal não causa sintomas, mas em alguns casos podem ocorrer:
Os sintomas são mais intensos durante o período menstrual, entretanto, também manifestam em outros momentos. Normalmente são cíclicos, consequência das variações dos implantes motivadas pela ação do estrogênio: são mais severos quando os níveis do hormônio estão mais altos e o tecido adquire uma espessura maior.
Quando ocorrem de forma cíclica, são comuns, ainda, espasmos intestinais, dores após evacuação, dor no reto, espasmos doloridos no esfíncter e hemorragia retal, enquanto a manifestação fora do período menstrual os torna frequentemente confundidos com outros problemas intestinais.
A presença de infiltração intestinal por endometriose pode afetar o resultado reprodutivo em mulheres com infertilidade associada à doença. No entanto, essa relação ainda não é bem estabelecida.
É difícil definir claramente como a endometriose intestinal por si só afeta a infertilidade, uma vez que ela surge nos estágios mais avançados da doença, coexistindo, dessa forma, com a presença de outros implantes ectópicos.
Na endometriose infiltrativa profunda, por exemplo, o processo inflamatório tende a interferir no desenvolvimento e maturação dos folículos, resultando em problemas de ovulação, no ciclo endometrial, causando um deslocamento da janela de implantação, período de maior receptividade do endométrio para que ocorra a implantação do embrião (nidação), levando a falhas e abortamento.
As aderências que se formam como consequência dessa inflamação, por outro lado, causam obstruções que impedem a liberação do óvulo, quando estão presentes nos ovários, ou a captação deles, se desenvolverem nas tubas uterinas, impedindo a fecundação.
Também podem provocar alterações na anatomia uterina, dificultando ou inibindo o desenvolvimento da gravidez e podendo provocar abortamento.
Por outro lado, o aumento de fertilidade observado após tratamentos para a doença permite estabelecer correlações, diretas ou indiretas.
Após o diagnóstico de endometriose intestinal, que pode ser feito depois da realização de diferentes exames de imagem, pode ser indicado o tratamento clínico somente ou a cirurgia. O tratamento clínico se baseia na supressão da produção hormonal do estrogênio pela administração de anticoncepcionais, portanto só é indicado para pacientes que não desejam ter filhos.
A decisão pela cirurgia deve ser abordada com muito cuidado, especialmente em casos assintomáticos ou com poucos sintomas, pois é um procedimento complexo, que deve ser realizado por equipe especializada e multidisciplinar. Também apresentamos à mulher a importância de fazer o congelamento de óvulos antes da cirurgia de endometriose para preservação da fertilidade.
A videolaparoscopia é a técnica usada para o tratamento de endometriose, pois permite a avaliação precisa e completa das estruturas afetadas. Quando a cirurgia é planejada, o objetivo ideal é a ressecção completa das lesões visíveis, preservando a função dos órgãos afetados e a correção da anatomia uterina, quando for o caso.
Como o retossigmoide é a parte mais frequentemente afetada pela endometriose intestinal, muitas vezes pode ser necessária a ressecção do segmento sigmoide, o que parece oferecer melhores resultados em termos de fertilidade pós-operatória.
No entanto, essa decisão acontece apenas durante a cirurgia, embora o estadiamento pré-operatório completo deva ser realizado, pesando o risco de complicações e os resultados, permitindo que as pacientes estejam informadas para decidir.
Mulheres que desejam engravidar, entretanto, têm boas chances de obter a gravidez com o tratamento por fertilização in vitro (FIV). Na técnica, os ovários são estimulados por medicamentos hormonais, possibilitando o desenvolvimento e amadurecimento de mais folículos e consequentemente a obtenção de mais óvulos, o que tende a solucionar os distúrbios de ovulação.
Os folículos são coletados e os óvulos, extraídos em laboratório. Assim, se houver obstruções nos ovários, elas não comprometem a fecundação. A avaliação posterior da qualidade dos óvulos corrige, também, a possível interferência da doença.
Como a fecundação acontece em laboratório e os embriões formados são transferidos para o útero após alguns dias de cultivo, as tubas uterinas não têm função nesse processo e os problemas de obstrução são igualmente contornados.
Além disso, a FIV é considerada a principal técnica de reprodução assistida, com uma média de sucesso de aproximadamente 50% a cada ciclo de realização do tratamento.
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