Endometriose e infertilidade: veja qual é a relação

Durante a fase reprodutiva da mulher diversas doenças podem provocar alterações na capacidade reprodutiva, resultando em infertilidade.

Entre os fatores mais comuns de infertilidade feminina estão os distúrbios de ovulação, caracterizados pelo desenvolvimento e amadurecimento inadequados do folículo ovariano, que contém o óvulo, impedindo a liberação (ovulação) para que a fecundação aconteça.

Obstruções nas tubas uterinas também são frequentemente relatadas: inibem a captação do óvulo liberado pelos ovários ou a passagem dos espermatozoides para fecundá-lo.

Algumas patologias podem, ainda, ocasionar distorções na anatomia do útero, órgão responsável pelo desenvolvimento da gravidez até o nascimento. Nesse caso, dificultam ou impedem esse processo, resultando em abortamento.

A endometriose é, atualmente, entre as doenças femininas a que apresenta os percentuais mais altos de infertilidade. Continue a leitura até o final e entenda as formas que ela pode interferir na fertilidade.

O que é endometriose?

A endometriose é uma doença na qual ocorre o crescimento de um tecido semelhante ao endométrio (que reveste internamente o útero) fora do órgão. Pode apresentar lesões como implantes, aderências ou endometriomas, de acordo com o desenvolvimento da doença. Ao mesmo tempo que o tecido ectópico provoca um processo inflamatório nos locais invadidos.

Por outro lado, assim como o endométrio normal, que todos os meses é estimulado pela ação do estrogênio tornando-se mais espesso para receber o embrião – nele ocorre a implantação ou nidação -, o tecido ectópico também reage à ação do hormônio, aumentando a severidade dos sintomas comuns ao ciclo menstrual e provocando a manifestação de outros, de acordo com o local de crescimento desse tecido.

No ciclo natural, quando não há concepção a camada funcional do endométrio descama originando a menstruação.

Embora a origem da endometriose ainda seja desconhecida, a teoria mais aceita para explicá-la é: os fragmentos do endométrio que deveriam ser eliminados pela menstruação, retornam pelas tubas uterinas e implantam em outros locais da cavidade pélvica ou abdominal. É chamada teoria da menstruação retrógada.

O processo inflamatório também incentiva o desenvolvimento do tecido ectópico, o que ocorre lentamente, classificando a endometriose em diferentes estágios e tipos.

Tipos de endometriose e locais que a doença pode afetar

O tecido ectópico geralmente invade locais mais próximos ao útero, como peritônio, ovários, tubas uterinas e ligamentos uterossacros. Embora também possa invadir outros órgãos da cavidade pélvica e abdominal, como bexiga e intestino.

São critérios como quantidade e profundidade das lesões, localização, comprometimento funcional dos órgãos, presença e número de endometriomas ovarianos, que determinam a classificação da endometriose em quatro estágios de desenvolvimento e em três subtipos, de acordo com a morfologia:

Estágios de desenvolvimento da endometriose

• Estágio I: endometriose mínima;
• Estágio II: endometriose leve;
• Estágio III: endometriose moderada;
• Estágio IV: endometriose grave.

Subtipos morfológicos de endometriose

• Endometriose peritoneal superficial: tem como característica a presença de lesões pequenas, planas e rasas no peritônio;
• Endometriose ovariana: tem como característica a presença de endometriomas, um tipo de cisto ovariano preenchido por líquido escuro;
• Endometriose infiltrativa profunda: apresenta lesões profundas, com mais de 5 mm de profundidade, em diversos locais, podendo comprometer o intestino, a vagina, a bexiga, o ureter ou diversas outras localizações.

Por que a endometriose pode provocar infertilidade?

Embora nem toda mulher com endometriose tenha a fertilidade comprometida, em boa parte dos casos a doença causa alterações, a maioria delas por influência do processo inflamatório: a presença do tecido ectópico resulta na produção de citocinas pró-inflamatórias chamadas prostaglandinas. Veja abaixo como elas podem interferir na fertilidade:

• Essas substâncias tendem a comprometer a foliculogênese, processo em que ocorre o desenvolvimento e amadurecimento do folículo, resultando em distúrbios de ovulação e, consequentemente, em ausência de ovulação. Assim, a fecundação não ocorre;
• Ao mesmo tempo, comprometem a qualidade dos gametas (óvulos e espermatozoides) e, como consequência, a dos embriões formados pela fusão deles. O que leva a falhas na implantação do embrião e abortamento;
• Os endometriomas, comuns em estágios moderados e graves, comprometem a qualidade dos óvulos e interferem no processo de ovulação. Ou seja, podem interferir na fecundação ou resultar em falhas na implantação e abortamento, assim como tendem a afetar a reserva ovariana. Estão, inclusive, entre as principais consequências da doença;
• Nos estágios mais avançados, quando há a presença de múltiplos implantes, muitas vezes profundos, as prostaglandinas causam a formação de aderências: nos ovários impedem a liberação do óvulo, nas tubas uterinas a captação dele e, nos dois casos, a fecundação. As aderências podem, ainda, causar distorção na anatomia do útero ou na cavidade pélvica, dificultando ou impedindo o desenvolvimento da gravidez.

O efeito provocado por essas substâncias pode ocorrer desde os estágios iniciais, no entanto é nos mais graves que a doença apresenta maior risco para a fertilidade.

Quais sintomas a endometriose pode provocar?

Dor pélvica e irregularidades menstruais são os dois principais sintomas que alertam para a possibilidade de endometriose. A dor pode manifestar como cólicas severas antes e durante a menstruação (dismenorreia), ou pode ser crônica, acontecer repentinamente e ser mais aguda quando um endometrioma rompe. Dor durante as relações sexuais também pode ocorrer.

As irregularidades menstruais, por outro lado, são sinalizadas principalmente pelo aumento do fluxo menstrual ou pela presença de manchas avermelhadas antes da menstruação.

Os sintomas são um importante alerta para a presença da doença, confirmada posteriormente pelo exame físico e testes de imagem.

Como a endometriose é diagnosticada?

O exame físico possibilita a detecção de alterações sugestivas de endometriose, como o aumento do volume dos ovários ou do útero. A suspeita pode ser posteriormente confirmada por três exames de imagem:

• Ultrassonografia pélvica transvaginal com preparo intestinal: particularmente importante para detectar endometriomas, embora também possibilite a indicação de focos da doença;
• Ressonância magnética (RM): permite a identificação dos focos da doença em diferentes regiões, desde os estágios iniciais;

Os resultados possibilitam a individualização do tratamento, de acordo com as características de cada paciente.

Tratamento e reprodução assistida

Mulheres que não desejam engravidar e apresentam apenas sintomas mais leves podem ser tratadas por medicamentos hormonais, que promovem a suspenção da menstruação, inibindo, dessa forma, a ação do estrogênio.

Se houver a manifestação de sintomas severos por outro lado, ou o desejo de engravidar, é indicada a abordagem cirúrgica. O procedimento é realizado por videolaparoscopia cirúrgica e prevê a remoção de implantes, e/ou endometriomas, aderências, além da correção da anatomia uterina, quando necessário.

Após a cirurgia os percentuais de sucesso gestacional são bem expressivos. No entanto, a gravidez também pode ser obtida por técnicas de reprodução assistida, independentemente da remoção dos focos.

Ainda que todas elas proporcionem a gravidez de mulheres com endometriose, a indicação considera a idade da paciente e o estágio de desenvolvimento da doença.

As técnicas de baixa complexidade, por exemplo, por preverem a fecundação de forma natural, nas tubas uterinas, são mais adequadas para mulheres com endometriose nos estágios iniciais e até 35 anos, que ainda possuem níveis mais altos de reserva ovariana.

Enquanto a fertilização in vitro (FIV), de alta complexidade, é mais indicada quando a endometriose está em estágios avançados e as mulheres estão acima de 36 anos, idade em que os níveis da reserva ovariana são naturalmente mais baixos. Na técnica, óvulos e espermatozoides são fecundados em laboratório e os embriões transferidos para o útero materno.

Quando indicadas corretamente, entretanto, todas elas aumentam as chances de gravidez de mulheres com endometriose.

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