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Endometriose pode provocar infertilidade?

A endometriose é uma doença complexa, dolorosa e de crescimento lento, comum em mulheres durante a idade reprodutiva. Por ser assintomática em boa parte dos casos, tende a ser diagnosticada tardiamente, normalmente quando manifesta sintomas que impactam a qualidade vida das mulheres portadoras.

Embora o principal deles possa ser a dificuldade em engravidar, o que motiva, muitas vezes, a procura por um especialista, ainda existem diversas dúvidas sobre a forma que a doença pode interferir na fertilidade e se isso realmente acontece.

Este texto explica a endometriose, destacando quando ela pode interferir na fertilidade. Continue a leitura até o final e entenda detalhadamente a doença.

O que é endometriose e por que ela pode manifestar no organismo feminino?

A endometriose tem como característica o crescimento de um tecido semelhante ao endométrio (que reveste internamente o útero) fora da cavidade uterina. Embora seja mais comum em mulheres na idade reprodutiva, também pode se manifestar mais raramente em meninas na pré-puberdade.

A etiologia da endometriose permanece desconhecida até os dias de hoje, mesmo que a doença tenha sido descrita pela primeira vez ainda no século XIX, em 1860. No entanto, algumas teorias são aceitas pela comunidade científica e justificadas por diferentes estudos.

A mais aceita delas é conhecida como ‘Teoria da implantação de Sampson’. Foi proposta pelo ginecologista americano John Albertson Sampson em 1929, considerado o maior estudioso sobre o assunto na época. O endométrio em cada ciclo menstrual se torna mais espesso para receber o embrião e, quando a fecundação não acontece, descama, originando a menstruação.

Sampson sugere que os fragmentos do endométrio, que deveriam ser eliminados pela menstruação quando ocorre a descamação, retornam pelas tubas uterinas e se implantam em outros locais.

Porém, apesar de ser a mais aceita, a teoria proposta pelo ginecologista americano não explica o desenvolvimento da doença em meninas na pré-puberdade nem considera outros fatores que desencadeiam o desenvolvimento da doença. Muitas mulheres têm a menstruação retrógrada, que é esse retorno do material que deveria ser eliminado, mas não desenvolvem a endometriose. Hoje sabemos que há outros fatores envolvidos no desenvolvimento da doença, como fatores imunológicos.

Também há outra teoria, conhecida como ‘Teoria da metaplasia celômica’, que passou a ser reconhecida.

De acordo com ela, as células que originaram o endométrio e o tecido germinativo ovariano permanecem no peritônio e são transformadas em tecido ectópico por metaplasia, quando uma célula adulta é substituída por uma de outro tipo celular.

Ambas as teorias são sustentadas pela ação do estrogênio, principal hormônio responsável pelo espessamento do endométrio em cada ciclo menstrual, preparando-o para receber o embrião. Assim, o hormônio é apontado, ao mesmo tempo, como fator motivador e desencadeador da doença.

Por isso, mulheres que foram mães depois dos 30 anos, que menstruaram precocemente ou nunca tiveram filhos têm ainda mais risco de desenvolver a doença, por estarem mais expostas à ação do estrogênio.

Segundo estudos, a genética também pode influenciar a ocorrência de endometriose, uma vez que é bastante alta a incidência em parentes de primeiro grau das mulheres portadoras.

Em quais locais a endometriose pode manifestar?

A endometriose pode se apresentar como implantes, aderências ou endometriomas, um tipo de cisto ovariano. Os locais mais comuns em que o tecido endometrial ectópico se desenvolve são os ovários (endometriomas), as tubas uterinas e os ligamentos que sustentam o útero, interferindo no processo de fecundação e causando dificuldades para o desenvolvimento da gravidez. A doença também pode se manifestar na vagina, intestino, paredes da bexiga e ureteres.

A endometriose é classificada de acordo com o local de crescimento, a profundidade e o grau de comprometimento dos órgãos, em quatro estágios de desenvolvimento – mínima, leve, moderada e severa – e em três subtipos, de acordo com a morfologia da doença – peritoneal superficial, endometriomas e infiltrativa profunda.

A endometriose peritoneal superficial tem como característica a presença de pequenas lesões. Elas geralmente são planas, rasas e localizadas apenas no peritônio: os implantes são isolados, superficiais e não há presença de aderências.

Os endometriomas são cistos ovarianos preenchidos por um líquido marrom e se formam na superfície de um ou dos dois ovários. Quando há endometriomas, pode haver também a presença da endometriose em outros locais.

A endometriose infiltrativa profunda é o estágio mais avançado da doença, embora isso não signifique que os sintomas sejam mais intensos. Como o termo indica, nesse estágio as lesões são mais profundas e podem invadir diversos locais ao mesmo tempo, como o peritônio, ovários, tubas uterinas, a região retrocervical (atrás do colo uterino), o septo retovaginal (entre reto e vagina), a vagina, o intestino, as paredes da bexiga e ureteres. Pode haver múltiplos implantes, superficiais e profundos, além de aderências densas e endometriomas.

A endometriose causa infertilidade? Quando isso pode acontecer?

Nem sempre a endometriose provoca infertilidade, embora a doença seja considerada, atualmente, a principal causa de infertilidade feminina. Uma das explicações para isso é a gravidez tardia, tendência comum no mundo contemporâneo, ou mesmo a opção por menos filhos, o que deixa as mulheres expostas à ação do estrogênio por mais tempo que as mulheres que engravidaram.

O local em que o tecido ectópico se desenvolve, a quantidade e profundidade dos implantes e a presença de endometriomas são elementos que influenciam na interferência da fertilidade: o tecido ectópico libera substâncias pró-inflamatórias (prostaglandinas), que podem interferir na fertilidade dos estágios iniciais aos mais avançados:

Nos estágios iniciais

As prostaglandinas podem causar distúrbios de ovulação, pois interferem no desenvolvimento, amadurecimento e rompimento dos folículos, bolsas que armazenam os óvulos primários.

Tendem a afetar, ainda, a qualidade dos óvulos e dos espermatozoides e, consequentemente, a do embrião, podendo resultar, nesse caso, em falhas na implantação e abortamento. O mesmo efeito pode ser provocado no ciclo endometrial, causando alterações na receptividade do endométrio, fundamental para a implantação do embrião ser bem-sucedida.

Nos estágios mais avançados

Mulheres com endometriose nos estágios mais avançados reúnem todas as características dos estágios iniciais, mas também há a presença de endometriomas e de aderências.

Os endometriomas podem comprometer a reserva ovariana (a quantidade de folículos e, portanto, de óvulos) assim como a qualidade dos óvulos e interferir no ciclo endometrial, resultando em falhas e abortamento. Já as aderências quando estão presentes nos ovários podem impedir a liberação do óvulo e, nas tubas uterinas, a captação dele, inibindo, nas duas situações, a fecundação.

Tendem a causar, ainda, distorções na anatomia do útero ou da cavidade pélvica, dificultando o desenvolvimento da gravidez e podendo resultar em abortamento.

Porém, mesmo quando causa infertilidade, a endometriose tem tratamento na maioria dos casos, incluindo as técnicas de reprodução assistida quando a mulher desejar engravidar.

Tratamento de endometriose e reprodução assistida para a mulher que deseja engravidar

Quando a mulher deseja engravidar, pode ser indicada a cirurgia ou o tratamento por técnicas de reprodução assistida.

A cirurgia tem como objetivo a remoção da maior quantidade possível de implantes, endometriomas ou aderências. É realizada por videolaparoscopia, técnica minimamente invasiva. Após a remoção, há boas chances de a gravidez espontânea ser bem-sucedida. No entanto, a cirurgia tem risco e pode prejudicar a reserva ovariana. Por isso, indicamos sempre o congelamento de óvulos antes da cirurgia de endometriose.

As técnicas de reprodução assistida, por outro lado, podem ser indicadas em diversos casos de endometriose ou quando não há sucesso na cirurgia.

As técnicas de baixa complexidade – relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA) – podem ser uma possibilidade para mulheres com endometriose nos estágios iniciais, mas avaliamos cada caso individualmente. As chances de sucesso dessas técnicas são semelhantes às chances de uma gestação natural: entre 20% e 25% a cada ciclo de tratamento.

Já a fertilização in vitro (FIV) pode ser indicada para praticamente todos os casos de infertilidade, inclusive endometriose mais grave. A FIV oferece taxas de sucesso de cerca de 50% por ciclo de tratamento.

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