Endometriose superficial peritoneal e infertilidade: há relação?

A infertilidade feminina pode ser provocada por diferentes fatores, que alteram o funcionamento normal do sistema reprodutor: para que a gravidez aconteça, os ovários devem liberar um óvulo todos os meses, que é capturado pelas tubas uterinas, onde ocorre a fecundação. Posteriormente, o embrião formado se implanta no útero, órgão responsável por abrigá-lo até o nascimento.

Apesar de ser um problema comum a milhões de mulheres no mundo todo, para ser considerada como infértil, é necessário haver pelo menos um ano de relações sexuais desprotegidas sem sucesso ou abortamento espontâneo recorrente, assim definido após três meses consecutivos de perda de gravidez comprovada clinicamente.

Entre as causas mais comuns estão os distúrbios de ovulação e danos nos órgãos reprodutores – ovários, tubas uterinas e útero –, que podem ser provocados por diferentes doenças femininas, como a síndrome dos ovários policísticos (SOP), miomas uterinos, pólipos endometriais e endometriose.

A endometriose é, inclusive, considerada atualmente a causa mais comum de infertilidade feminina. A superficial peritoneal é um de seus subtipos e, embora represente a doença ainda em estágios iniciais, pode afetar a capacidade reprodutiva de várias formas. Continue a leitura e saiba mais.

O que é endometriose superficial peritoneal?

Endometriose é uma doença crônica e inflamatória que ocorre geralmente durante o período reprodutivo e tem como característica o crescimento de um tecido semelhante ao endometrial (que reveste internamente o útero) fora do órgão, mais comumente em regiões como peritônio, ovários, tubas uterinas, ligamentos uterossacros, bexiga e intestino.

O crescimento anormal provoca lesões em forma de implantes, endometriomas (um tipo de cisto) e aderências, de acordo com o desenvolvimento do tecido, que pode permanecer apenas na superfície das estruturas ou penetrá-las mais profundamente.

A doença se desenvolve lentamente pela ação do estrogênio, um dos principais hormônios femininos, e é classificada a partir desse progresso em quatro estágios e, morfologicamente, em três subtipos: endometriose superficial peritoneal, endometriose ovariana e endometriose infiltrativa profunda.

A endometriose superficial peritoneal está nos estágios I e II de desenvolvimento, quando a doença é considerada, respectivamente, mínima ou leve. Nesse estágio, ainda existem poucos implantes e as lesões são pequenas, planas, rasas, localizadas apenas no peritônio, membrana, que reveste as cavidades pélvica e abdominal e recobre as superfícies dos órgãos encontrados no interior.

Os outros subtipos de endometriose representam estágios mais avançados. A ovariana, por exemplo, está no terceiro estágio de desenvolvimento (moderado) e tem como característica a presença de endometriomas, um tipo de cisto preenchido por líquido de aspecto marrom. Já a infiltrativa profunda está no estágio mais avançado, o IV, e apresenta leões profundas em vários locais.

A endometriose foi descrita pela primeira vez no século XIX, mas até hoje as causas que a provocam não estão bem estabelecidas. Muitas teorias surgiram para explicá-la. A mais aceita é a da menstruação retrógada.

Ela sugere que fragmentos do endométrio, em vez de serem eliminados pela menstruação, retornam pelas tubas uterinas, implantando-se nas cavidades pélvica e abdominal: o endométrio se torna mais espesso durante o ciclo menstrual para receber o embrião, que se implanta ali e fica abrigado nessa camada do útero até a placenta ser formada. Quando não ocorre a concepção, o excesso de endométrio se descama e é eliminado na menstruação.

Quais são os sintomas de endometriose peritoneal superficial?

Além de infertilidade, mulheres com endometriose podem apresentar outros sintomas. O tecido ectópico, como o endométrio normal, reage à ação do estrogênio, intensificando manifestações que geralmente ocorrem durante o período menstrual.

Assim, dores pélvicas são o principal sintoma que indicam a possibilidade de endometriose e surgem em qualquer estágio de desenvolvimento da doença, mesmo que muitas vezes ela seja assintomática.

A dor intensa, por exemplo, pode se manifestar em pacientes que têm apenas pequenos implantes na superfície peritoneal, enquanto muitas vezes mulheres em estágios mais avançados, com múltiplos implantes e outros tipos de lesões, podem ser praticamente assintomáticas. Veja os sintomas que a endometriose pode causar:

• Dismenorreia;
• Dor pélvica;
• Dispareunia de profundidade;
• Dor ou sangramento intestinal;
• Dor ou sangramento para urinar;
• Dificuldade para engravidar ou infertilidade.

Qual a relação da endometriose superficial peritoneal e infertilidade?

Nem todas as mulheres têm a fertilidade afetada quando a endometriose é superficial peritoneal. Porém, em muitos casos, mesmo nos estágios iniciais pode haver diferentes alterações, como indicam estudos, que observam os seguintes efeitos na reprodução:

• O tecido ectópico secreta citocinas pró-inflamatórias, que causam um efeito tóxico nos óvulos, espermatozoides ou embriões, resultando em má qualidade e, consequentemente, em falhas na implantação do embrião e abortamento;
• Essas substâncias podem, ainda, comprometer a motilidade tubária, dificultando a fecundação;
• As citocinas afetam, ao mesmo tempo, o desenvolvimento e amadurecimento dos folículos, resultando em distúrbios de ovulação;
• Nos estágios iniciais, a doença é ainda associada à insuficiência de fase lútea. O folículo que antes abrigava o óvulo se transforma em corpo-lúteo e secreta progesterona, hormônio que garante o espessamento final do endométrio. O termo insuficiência da fase lútea indica que não há secreção suficiente do hormônio para manter a função do endométrio, resultando, assim, em falhas na implantação e abortamento;
• O processo inflamatório também pode comprometer a receptividade endometrial, fundamental para a implantação do embrião ser bem-sucedida, o que da mesma forma pode resultar em falhas e abortamento.

Quando há suspeita de endometriose superficial peritoneal, diferentes exames podem ser realizados para confirmar o problema.

Saiba quais são os métodos utilizados para diagnosticar a endometriose superficial peritoneal

Quando há suspeita de endometriose são geralmente realizados dois exames de imagem: a ultrassonografia pélvica e transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética com protocolos especializados.

Para assegurar o diagnóstico correto, o estudo deve ser feito por um profissional que tenha experiência na avaliação da doença e considera a presença de implantes isolados no peritônio, principal característica da doença nos estágios iniciais. Dependendo do caso, os implantes podem não ser identificados, por isso é importante que o profissional seja experiente.

Os resultados diagnósticos orientam o tratamento mais adequado para cada paciente, de acordo com o planejamento da mulher no momento.

Tratamentos de endometriose superficial peritoneal para mulheres que desejam ou não engravidar:

• Mulheres que não desejam engravidar: se não houver a intenção de engravidar são prescritos medicamentos hormonais para suspender a menstruação, minimizando, assim, a ação do estrogênio, e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para inflamação e dor. No entanto, como a endometriose é crônica, deve ser acompanhada durante toda a vida da mulher, que pode precisar fazer exames periodicamente;
• Mulheres que desejam engravidar: para mulheres que desejam engravidar, a recomendação é a cirurgia. Realizada normalmente por videolaparoscopia, técnica minimamente invasiva tem como propósito a remoção dos implantes. Após a cirurgia, há boas chances de obter a gravidez, entretanto, se não houver sucesso, os tratamentos de reprodução assistida são indicados para que isso aconteça – nesses casos, sempre indicamos o congelamento de óvulos antes de qualquer cirurgia para o tratamento de endometriose, uma vez que ela pode reduzir a reserva ovariana.

Tratamento de endometriose superficial peritoneal por técnicas de reprodução assistida

Todas as técnicas de reprodução assistida podem ser indicadas para o tratamento de mulheres com endometriose superficial peritoneal, dependendo das características da doença. Toda indicação de reprodução assistida é individualizada. Avaliamos detalhadamente o casal para fazer a melhor indicação.

A indicação também depende da idade da mulher e da qualidade e quantidade dos espermatozoides do parceiro. Veja:

Para mulheres até 35 anos

Para mulheres com até 35 anos, que ainda possuam uma boa reserva ovariana (quantidade de folículos presentes nos ovários) podem ser indicadas as técnicas de baixa complexidade, nas quais a fecundação acontece naturalmente, nas tubas uterinas: relação sexual programada (RSP) e inseminação artificial (IA).

Na RSP, não pode haver fatores masculinos de infertilidade. A técnica tem como objetivo estimular o desenvolvimento de mais folículos (estimulação ovariana), no máximo 3, e programar o período mais adequado para intensificar as relações sexuais.

Na IA, por outro lado, podem ter alterações leves na fertilidade masculina, pois, além da estimulação ovariana, os espermatozoides são capacitados por técnicas de preparo seminal, que possibilitam a seleção dos mais saudáveis. Posteriormente, esses gametas masculinos são inseridos em um cateter e depositados no útero durante o período fértil da mulher.

Para mulheres acima de 35 anos

Nessa idade, os níveis da reserva ovariana são mais baixos, pois diminuem naturalmente com o envelhecimento. Assim, a técnica mais adequada é a fertilização in vitro (FIV), que prevê a fecundação de óvulos e espermatozoides em laboratório depois da estimulação ovariana, cujo objetivo é obter um número expressivo de óvulos. Há dois métodos de fecundação na FIV: a FIV clássica e a ICSI.

A FIV clássica pode ser indicada quando não há fator masculino de infertilidade porque é necessário um número expressivo de espermatozoides para que as chances de fecundação sejam boas. Quando a quantidade e/ou a qualidade de espermatozoides são mais baixas, indicamos a ICSI porque precisamos de um número pequeno de espermatozoides para ter as mesmas chances de fecundação.

A FIV pode ser indicada para mulheres com endometriose peritoneal superficial. Ela supera problemas de fertilidade que a doença possa estar provocando. Como na FIV as tubas uterinas não são necessárias, por exemplo, se a endometriose estiver provocando alterações tubárias, as chances de gravidez são maiores.

Mulheres com 35 anos ou menos que não obtiveram bons resultados nos tratamentos anteriores podem ter mais chances com a FIV, uma vez que os percentuais de sucesso por ciclo de realização do tratamento são mais altos: aproximadamente 50% em comparação com aproximadamente 25% proporcionados pelas outras técnicas.

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