Dr João Dias | WhatsApp
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A infertilidade feminina corresponde hoje, de forma geral, a 30% dos casos de infertilidade conjugal no mundo. Essa condição pode ser um sintoma e também uma consequência, compartilhados por diversas doenças que acometem o sistema reprodutivo das mulheres.
A função reprodutiva das mulheres pode ser afetada por doenças – genéticas ou adquiridas –, que provocam deformações uterinas ou alterações na receptividade endometrial, no processo ovulatório e na saúde das tubas uterinas, como é o caso dos miomas uterinos, pólipos endometriais e a endometriose.
A endometriose é uma das doenças que podem trazer dificuldades para a mulher que deseja engravidar, embora essa não aconteça em todos os casos e alguns fatores sejam decisivos para aumentar as chances de que a mulher com a doença desenvolva infertilidade.
Este texto aborda a relação entre endometriose e infertilidade, buscando mostrar quando essas condições podem ou não estar relacionadas.
Endometriose é uma doença estrogênio-dependente, em que se observa o crescimento de tecido endometrial ectópico, quando o endométrio passa a se desenvolver fora de seu local de origem, acometendo outras estruturas da cavidade pélvica.
O endométrio, camada de revestimento interno da cavidade uterina, é formado por um tecido estromático, mas também glandular e que, por isso, responde positivamente à ação estrogênica do ciclo reprodutivo, multiplicando-se e tornando-se mais espesso pela ação desse hormônio.
O espessamento endometrial é um evento típico da fase folicular do ciclo menstrual, que tem início um pouco antes da ovulação, e consiste na multiplicação das células desse tecido como consequência do aumento na concentração de estrogênio, evento que antecede o pico hormonal responsável pela ovulação.
Esse processo prepara o útero para receber o embrião e, quando a fecundação não acontece, é a diminuição na concentração de estrogênio, e, nesse caso, também da progesterona, o motivo pelo qual o endométrio descama e é eliminado sob a forma de sangue menstrual.
Quando o endométrio se desenvolve fora da cavidade uterina, continua respondendo à ação dos estrogênios, e a multiplicação celular desordenada, que leva ao seu espessamento natural, pode iniciar um processo inflamatório.
A endometriose é classificada principalmente quanto ao local de aderência e a profundidade que a infiltração dos focos endometrióticos alcançam. Cada manifestação da endometriose produz sintomas específicos, resultantes da forma com que o processo inflamatório afeta a estrutura onde encontram-se as infiltrações.
A endometriose superficial é a forma mais leve da doença e nela os focos endometrióticos apresentam uma profundidade de aderência que não passa de 5 mm. Nesses casos, a mulher pode ser assintomática ou apresentar sintomas geralmente atenuados, ainda que a infertilidade possa ocorrer. No entanto, dependendo do caso, esse tipo de endometriose também pode provocar sintomas mais exuberantes.
Quando os focos endometrióticos adquirem uma profundidade maior do que 5 mm, são considerados profundos e caracterizam a endometriose infiltrativa profunda ou apenas endometriose profunda.
Da mesma forma que os sintomas podem ser mais leves ou inexistentes na endometriose superficial, no tipo infiltrativo tendem a manifestar-se de forma intensa, especialmente na forma de dor pélvica e sangramento uterino anormal, que podem atingir níveis incapacitantes. Por outro lado, esse tipo de endometriose também pode ser assintomático.
Os sintomas específicos dependem também do local em que estão implantados os focos e normalmente estão relacionados a alterações na função dos órgãos afetados.
São considerados também um tipo específico de endometriose os casos em que os focos de tecido endometrial se desenvolvem nos ovários, já que provocam um tipo de cisto característico da doença: avermelhado e não encontrado em outras doenças.
Esses cistos são chamados endometriomas e, além dos sintomas dolorosos já mencionados, podem também prejudicar o recrutamento e amadurecimento folicular, ou afetar a reserva ovariana.
Além dos ovários, os locais mais recorrentes para o aparecimento de focos endometrióticos são as cavidades pélvica e abdominal. As infiltrações podem estar aderidas às tubas uterinas, bexiga, intestino, peritônio, e, em casos mais raros, também podem invadir outras estruturas como os pulmões.
A infertilidade é definida pela OMS como a incapacidade de um casal em idade reprodutiva ter um filho, mesmo após 12 meses de tentativas sem o uso de contraceptivos.
Nas mulheres, essa condição pode ser provocada por inúmeras alterações, como o formato do útero (fatores uterinos de forma geral), a integridade do endométrio, que pode afetar a receptividade endometrial para o embrião, a passagem pelas tubas uterinas, a ovulação, entre outras.
Dentre as principais doenças que podem causar infertilidade nas mulheres destacamos:
A endometriose pode provocar infertilidade, dependendo da profundidade das infiltrações e também da localização dos focos endometrióticos, mas esse não é um sintoma obrigatório para o diagnóstico dessa doença.
A infertilidade feminina é sim um possível sintoma da endometriose, porém nem sempre podemos fazer essa relação de forma tão direta.
A endometriose provoca infertilidade por anovulação quando afeta os ovários, formando endometriomas, já que a presença desses cistos não somente pressiona o córtex ovariano, no qual encontram-se os folículos, como também aumenta a concentração de estrogênios nesse local, inibindo a ação das gonadotrofinas, o que provoca uma parada na ovulação.
Quando a endometriose afeta as tubas uterinas, também pode prejudicar a fertilidade das mulheres, pois o processo inflamatório provoca a formação de edema e inchaço tubário.
Como o endométrio ectópico é responsivo à dinâmica hormonal do ciclo reprodutivo, a ação do estrogênio dispara um processo inflamatório local que bloqueia a passagem interna das tubas uterinas, impedindo o encontro entre o espermatozoide e o óvulo.
Excluindo-se a forma ovariana da endometriose, a infertilidade causada por essa doença independe do quão profunda é a infiltração dos focos endometrióticos, ou seja, a fertilidade pode ser afetada quando os focos são superficiais ou profundos.
Uma das abordagens terapêuticas para o tratamento da endometriose é feita com a administração de contraceptivos orais combinados de estrogênio e progesterona, que regulam o ciclo menstrual e as concentrações de estrogênio.
Entretanto, é importante ressaltar que o tratamento medicamentoso não cura a endometriose, ainda que seja útil para o controle dos sintomas, além de ser contraindicado para mulheres que estão tentando engravidar.
Assim, a abordagem mais bem-sucedida para os diversos tipos de endometriose é a retirada cirúrgica dos focos, normalmente feita por videolaparoscopia. A conduta pode variar de acordo com as características da doença. De forma geral, aconselhamos a paciente a congelar os óvulos antes da cirurgia porque pode haver um comprometimento da reserva ovariana.
Para os casos de infertilidade por endometriose, normalmente recomendam-se duas das técnicas de reprodução assistida disponíveis hoje: a IA (inseminação artificial), nos casos de endometriose leve, e a FIV (fertilização in vitro), para todos os demais casos.
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